旨在“完善多元支付机制支持创新药械发展”的“沪28条”出台两年后，上海再次推出18项一揽子支持举措，重点锚向多元支付机制中的补充层——商业健康险。
8月6日，上海金融监管局、上海市医保局会同市委金融办、市发展改革委、市科委、市卫生健康委、浦东新区政府等7部门共同制定的《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》（以下简称“新18条”）正式对外公开。该文件围绕创新药械应用和患者支付的核心痛点，共推出18项具体举措，在支付机制、数据共享、服务模式、监管创新等方面全面加强基本医保和商业保险协同。
“此次上海发布的18条《措施》，是对上海医保支持创新药械发展‘28条’的深化升级，是全国首个系统性构建商业健康保险与生物医药产业创新‘双向赋能’机制的政策文件。”官方解读文件中提到。
在业界人士看来，“新18条”最大的亮点在于：着力破除长期以来商业健康险发展中多部门协同不足的堵点难题，并为健康险产品的分层、分类的规范化发展与创新提供支持和指引。
一方面，在此前医保数据开放基础上，上海此次明确将推动医疗机构、药企向商业保险公司共享数据，建立医疗、医保和商保三方数据合作共享机制；另一方面，围绕创新药械应用和患者多层次保障的具体需求，上海此次的支持政策覆盖了团险、惠民保、护理险、针对特定人群的创新药械专属产品等多类健康险险种以及高端医疗场景。
具体来看，针对健康险产品开发，尤其是带病体保险的创新，“新18条”明确升级卫生健康数据共享功能。
第一财经近日采访了解到，无论是为了将创新药械引入健康险特药目录还是推出针对特定人群的专病险、特药险，医保数据开放或难以满足保司的产品开发和精算需求。这些待满足的数据需求主要来自于医疗机构、创新药械企业等主体。但相较于医保数据，医疗数据的标准化程度较低、合规获取的难度较大，这在一定程度影响到保司的健康险产品创新。
“新18条”提出，深化医疗、医保和商保数据共享机制，在确保数据安全和隐私保护的前提下，完善数据共享维度，扩大数据共享范围，为商保产品设计、精算定价、风险评估提供数据支持。依托市大数据中心、经认证的第三方机构，建立医疗、医保和商保的数据合作共享机制。
与此同时，支持保险公司在安全可控环境下访问卫生健康历史数据，收集分析理赔环节的诊疗信息具体名目和医疗费用具体明细信息，为特定群体、特定风险保险产品研发和风险防控提供支持。鼓励医疗机构、药企及时将创新药械适配的疾病及适应证范围、临床试验数据提供给商业保险公司作为定价参考。
开发创新型商业健康保险产品的目的是推动“商业健康保险与基本医保共同发展、互为补充”。为此，“新18条”强调，重点支持能够扩大基础保障覆盖面，在保障范围、保障内容、保障形式等方面有所创新，定价合理的商业健康保险产品。鼓励开发由用人单位统一投保且单位缴费比例不低于一定比例、覆盖创新药械费用保障、与基本医保同步结算的团体健康保险产品。
有受访健康险业界人士认为，能够扩大基本保障覆盖面的商业健康险产品，为惠民型产品，包括定位在商保基本层的惠民保。“新18条”提出支持开发其他“定价合理的商业健康保险产品”，意味着上海将持续推动更多普惠型健康险产品的创新。近年来，上海已在医保数据开放支持下，相继推出了如少儿医疗、中老年防癌险等针对特定群体的惠民型健康险产品。
筹资规模是掣肘商业健康险发展的根本性问题，“获客难”“参保率波动”等问题也影响着健康险产品的定价和可持续运营。为此，上海将通过多部门协同，从健康险产品保障人群的设计、购买到理赔等全流程给予健康险行业支持。
在保障人群方面，“新18条”提出，拓宽商业健康保险服务人群。围绕“一老一小”、患病人群等群体的需求，鼓励保险机构按照风险可控、商业可持续原则，将老年人、既往症和慢性病人群纳入保障范围。应用医疗大数据、行业经验数据等，合理厘定保险产品费率，适当放宽投保条件。提供多元化定制服务，加大对新市民及新产业、新业态等特定人群的健康保障力度。
在产品购买方面，目前，上海已在“随申办—保险码”建设医保个人账户结余资金购买产品专区。此次“新18条”进一步提出，基于基本医保和商业健康保险的个人画像，与健康保险产品特征相匹配，探索形成“保险码-个账专区”产品大类匹配引擎。
“这有助于实现多方共赢。”前述受访业界人士认为，首先，解决了保司销售成本高居不下，获客难问题；其次，通过“官方背书”的产品筛选和大数据赋能，减少公众选择健康险产品的顾虑，又进一步推动健康险筹资规模扩大；此外，也有利于医保个账的盘活。
团险产品不分既往症、覆盖人群多，是近年来为健康险行业带来增量的一类关键险种。为鼓励企业给员工购买团险，“新18条”提出，用人单位为职工或其近亲属投保的经备案且符合条件的团体健康保险，保费可以由单位与员工共同承担，其中个人承担的部分，经个人授权、单位收集、保险公司汇总后，可以由医保经办部门统一划扣医保个人账户历年结余资金。
相关财税支持力度也将加大。“符合规定的事业单位可按制度要求使用财政资金购买与建立补充医疗保险相关的商业健康保险。鼓励企业用足用好职工工资总额5%税前扣除的企业所得税政策。”新18条强调。
在理赔端，医保数据开放将更进一步。根据“新18条”，加强医保数据应用于商保结算。优化医保与商保同步结算模式，协同“上海保险码”平台，不断完善直赔服务流程，推进更多医疗机构、商业健康保险产品和国际医疗业务接入平台，实现二三级医院全覆盖，探索将直赔服务扩展到医院特需部、国际部。
聚焦创新药械的可及性和可负担性，“新18条”从推动“商保”进院和商保创新药目录内药品“进院”两个维度给出支持和建议。
一方面，促进商业健康保险与医疗、医保、医药协同发展，深化保险机构与健康产业链、生物医药行业企业主体的合作互动，发挥医疗费用审核的专业优势，参与医疗行为规范，探索保险机构与药企形成集体采购药价谈判、新药上市沟通、按疗效付费、分期支付等机制，提升创新药械的可及性和可负担性；
另一方面，探索建立医保支付、商保赔付、慈善组织参与、药企主动分担等多元支付和多方协同机制，加快创新药械临床应用，畅通创新药械“进医院”“进目录”“进处方”，对商业健康保险创新药目录内药品，不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围；鼓励医疗机构合理使用医保目录内的创新药械，不适合按病种标准支付的，支持医疗机构自主申报特例单议；按照国家有关要求，相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围，经审核评议程序后支付。
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